Formulář pro žadatele

Níže vyplňte informace o žadateli (v 5 krocích).

Základní informace

Soběstačnost
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomocí
nezvládá
samostatně
s pomůckami
nezvládá
samostatně
s pomůckami
nezvládá
mluví zřetelně
s obtížemi
nekomunikuje
slyší dobře
špatně
neslyší
vidí (s brýlemi)
špatně
nevidí
bez potíží
občas s potížemi
neudrží v noci
neudrží
bez potíží
občas s potížemi
neudrží v noci
neudrží

Lékařská péče
ne
občas
trvale
Ne
Ano

Jednání a duševní stav zájemce
ne
ano
V pořádku
S nálezem
Ne
Ano

Forma sjednávané služby
v zařízení (s ubytováním)
v zařízení (bez ubytování)
domácí péče (s výtahem)
domácí péče (1.-2.patro)
domácí péče (3.-6.patro)
1x týdně
2x týdně
3x týdně
5x týdně
denně
14 dní
měsíc
dlouhodobě
nemohu
do 1000 Kč
1000 Kč až 5000 Kč
5000 Kč až 10000 Kč
10000 Kč až 20000 Kč
více než 20000 Kč
ne
ano ve výši ...
111 - VZP
201 - VoZP
205 - ČPZP
207 - OZP
209 - ZPŠ
211 - ZPMV
213 - RBP

Resetovat formulář
  1. Základní informace
  2. Soběstačnost
  3. Lékařská péče
  4. Jednání a duševní stav zájemce
  5. Forma sjednávané služby